Introdução à Anatomia Humana

Introdução à Anatomia Humana

Posição anatômica:
É a posição usada para poder descrever a localização de uma lesão ou estrutura.
Cabeça, olhos e palma das mãos (com dedos estendidos) voltados anteriormente. Braços unidos ao corpo. Membros inferiores unidos, pés paralelos e voltados anteriormente.

Planos anatômicos do corpo:
- Mediano: é o plano vertical que corta o corpo longitudinalmente, dividindo-o em duas metades (direita e esquerda). O plano corta as linhas medianas das superfícies anterior e posterior do corpo.
- Sagital: são planos verticais que atravessam o corpo paralelamente ao plano mediano.
- Coronal ou Frontal: são planos verticais que atravessam o corpo formando ângulos retos com o plano mediano, dividindo o corpo em parte anterior (frontal) e posterior (dorsal).
- Transverso: são planos horizontais que atravessam o corpo formando ângulos retos com os planos mediano e frontal, dividindo o corpo em parte superior e inferior.

Termos de relação:
Superficial, intermediário e profundo: ajuda a definir a posição de uma estrutura.
Medial: próxima ou mais próxima do plano mediano do corpo.
Lateral: está mais afastado do plano mediano.
Anterior: na face anterior, frontal ou ventral do corpo.
Posterior: na face posterior ou dorsal do corpo.
Dorso: face posterior ou dorsal de qualquer parte do corpo que se projete anteriormente.
Caudal: região glútea.
Superior: situado mais próximo ao vértice ou do ponto mais alto do crânio.
Inferior: situado mais próximo à planta dos pés.
Proximal: situado mais próximo à sua fixação ou sua origem.
Distal: situado mais distante à sua fixação ou sua origem
Ínfero-medial: mais próximo dos pés e do plano mediano.
Súpero-lateral: mais próximo do vértice e mais afastado do plano mediano.
Ipsilateral: relação entre duas estruturas situadas do mesmo lado do corpo.
Contralateral: relação entre duas estruturas situadas em lados opostos do corpo.

Movimentos em plano coronal: abdução e adução;
Movimentos em plano mediano: flexão e extensão;
Movimentos em plano transverso: rotação.

Definições:
Eixo: reta que passa pelo centro de um corpo e em volta da qual esse corpo executa movimento de rotação.
Planos: superfície plana limitada.

Osteologia

Osteologia

O osso é constituído por cálcio, sais, vasos sangüíneos e componentes celulares – osteócitos (células ósseas) e matriz extracelular (orgânica e inorgânica).

Aspecto macroscópico do osso:
Constituído de medula óssea (vermelha e amarela) e periósteo (ricamente vascularizado).

Classificação (tipos) dos ossos:
- osso esponjoso (com medula óssea, que produz elementos do sangue);
- osso compacto.
Os tipos de ossos se diferenciam pela quantidade relativa de material sólido e pelo número e tamanho de poros contidos em si.
Todos os ossos possuem uma camada superficial de osso compacto ao redor de uma massa central de osso medular esponjoso; exceto quando este último é substituído por uma cavidade medular.
É nas cavidades medulares e nas trabéculas dos ossos esponjosos onde são formadas as células sangüíneas.

Tipos de crescimento ósseo: intramembranoso e endocondral.

Divisão do esqueleto: axial e apendicular.
Esqueleto axial: crânio, vértebras cervicais e osso hióide.
Esqueleto apendicular: cíngulo superior (escápula e clavícula), MMSS, cíngulo inferior (quadril e sacro) e MMII.

Funções do esqueleto:
- proteção para estruturas vitais;
- sustentação para o corpo e suas cavidades vitais;
- base mecânica para o movimento;
- armazenamento de sais;
- produção de células sangüíneas.

Classificação dos ossos:
- ossos longos (são ossos tubulares – exemplo: fêmur, úmero);
- ossos curtos (são ossos cubóides – carpos e tarsos);
- ossos planos (são ossos com função protetora – crânio: frontal, parietal);
- ossos irregulares (são aqueles que possuem várias formas diferentes – naso, vértebras, escápula);
- ossos sesamóides (desenvolvem-se entremeados com tendões, e são encontrados onde os tendões cruzam as extremidades de ossos longos nos membros; mudando o ângulo dos tendões e protegendo-os de desgaste excessivo – exemplo: patela).
- ossos heterotópicos (se formam nos tecidos moles onde não estão normalmente presentes).

Ossificação:
O crescimento ósseo tem origem embrionária (mesênquima).
- Ossificação intramembranosa: ocorre diretamente do mesênquima.
- Ossificação endocondral: é formado um modelo cartilaginoso a partir do mesênquima, e a posterior ossificação deste modelo.

O crescimento ósseo se dá a partir das epífises e diáfises dos ossos, que se calcificam na idade adulta, formando a sinostose ou “linha epifisal” (linha de junção formada durante o processo de fusão).

O tecido conjuntivo reveste o osso, formando o periósteo; e reveste a cartilagem, formando o pericôndrio.
O periósteo e o pericôndrio nutrem a face externa do tecido esquelético e são capazes de depositar cartilagem e osso, consolidando as estruturas no caso de fraturas.

Entre as costelas, existem 7 verdadeiras, 3 falsas e 2 flutuantes.

Termos utilizados em acidentes ósseos:
Capítulo: cabeça articular pequena e redonda.
Côndilo: área articular arredondada, que geralmente ocorre em pares.
Crista: crista do osso.
Epicôndilo: eminência superior a um côndilo.
Fóvea: área plana e lisa, geralmente coberta por cartilagem, onde um osso articula-se com outro osso.
Forame: passagem através de um osso.
Fossa: área oca ou deprimida.
Sulco: depressão ou escavação alongada.
Cabeça: extremidade articular grande e redonda.
Linha: elevação linear.
Maléolo:processo arredondado.
Incisura: entalhe na borda de um osso.
Protuberância: projeção de osso.
Espinha: processo semelhante a um espinho.
Processo Espinhoso: parte que se projeta semelhante a um espinho.
Trocanter: elevação arredondada grande.
Tróclea: processo articular semelhante a uma roda, ou processo que atua como roldana.
Tubérculo: eminência pequena e elevada.
Tuberosidade ou Túber: grande elevação arredondada.

Vascularização e inervação óssea:
As artérias entram nos ossos a partir do periósteo, uma camada de tecido conjuntivo que reveste o osso. As artérias periostais penetram por inúmeros pontos para nutrir o osso compacto. Por tanto, o osso cujo periósteo for removido, morre.
Próximo ao centro do corpo de um osso, uma artéria nutrícia passa obliquamente através do osso compacto e supre o osso esponjoso e a medula óssea.
Artérias metafisárias e epifisárias suprem as extremidades dos ossos.

Crânio e Coluna Vertebral

Crânio e Coluna Vertebral

O crânio é composto por 22 ossos.
O crânio abriga o neurocrânio ou calvária (invólucro protetor do encéfalo e das meninges) e o viscerocrânio (esqueleto da face, protetor das cavidades nasal, oral, órbitas e aparelhos de mastigação).
O neurocrânio ou calvária é composto por 8 ossos: frontal, parietais, temporais, occipital, esfenóide e etmóide.
O viscerocrânio é composto por 14 ossos: lacrimais (2), nasais (2), maxilar (2), zigomático (2), palatino (2), conchas nasais inferiores (2), mandíbula (1) e vômer (1).

A abóbada craniana é o teto do crânio. A base do crânio é um assoalho formado pelos ossos etmóide, partes do occipital e partes do temporal.

Fossas do crânio:
- Fossa anterior: frontal, etmóide e esfenóide.
- Fossa média: ossos maiores do esfenóide, parte dos temporais lateralmente e posteriormente.
- Fossa posterior: occipital, esfenóide e temporal.

Ossos que formam a órbita: esfenóide, etmóide, frontal, lacrimal, maxila e zigomático.
Ossos dos seios da face: etmoidal, frontal, maxilar e esfenoidal.

Fontanela:
Nas suturas do recém-nascido existem grandes áreas de tecido fibroso denominados fontículos ou fontanelas, que tem a função de permitir o crescimento do cérebro e também mecanismos de defesa na criança em caso de quedas e inchaço cerebral.
O fontículo anterior é o mais proeminente, conhecido como “moleira”.
A depressão do fontículo indica desidratação.

A coluna vertebral é composta por 33 ossos, sendo eles 7 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccígeos.
Sua função é a proteção da medula espinhal e nervos espinais, a sustentação do peso do corpo superior ao nível da pelve, a postura, a locomoção e oferecer um eixo parcialmente rígido e flexível para o corpo e uma base estendida sobre a qual a cabeça está posicionada e gira.

A vértebra é composta basicamente por corpo (anteriormente), pedículo (liga o corpo ao arco), arco (posterior ao canal medular), processo transverso (lateralmente), processo espinhoso (posteriormente ao arco) e pela lâmina (segmento que liga os processos transverso e espinhoso).

Características das vértebras cervicais:
São as únicas que possuem forame nos processos transversos (para passagem da artéria vertebral);
O corpo da vértebra cervical é retangular;
O processo espinhoso é bifurcado, fendido, com exceção de C7.

As 2 primeiras vértebras cervicais são as únicas com nomenclatura:
C1 ou Atlas: corpo diferenciado.
C2 ou Axis;

Características das vértebras torácicas:
O processo espinhoso é longo, oblíquo e apontado para baixo;
Articulam com as costelas pelas “faces articulares”.

Características das vértebras lombares:
O corpo vertebral lombar é maior que nas outras vértebras;
O processo espinhoso é curto e reto.

Discos intervertebrais:
Localizam-se entre uma vértebra e outra, com função de amortecer e diminuir o atrito entre as vértebras.
É constituído de tecido conjuntivo (colágeno).

Hérnia de disco: é o extravasamento do núcleo pulposo através do anel fibroso, podendo ocorrer compressão da medula espinhal ou das raízes nervosas da cauda eqüina (feixes de nervos que transmitem estímulos nervosos para diversas partes), dependendo da altura da lesão.

Ligamentos que são atravessados durante uma anestesia peridural ou raque anestesia: supra-espinal, inter-espinal e amarelo.

Curvaturas normais da coluna vertebral:
- cervical: côncava posteriormente (lordose);
- torácica: côncava anteriormente (cifose);
- lombar: côncava posteriormente (lordose);
- sacral: côncava anteriormente (cifose).

Curvaturas anormais:
Cifose torácica excessiva;
Hiperlordose lombar;
Escoliose.

Espinha Bífida: é uma anomalia congênita comum da coluna vertebral, na qual as lâminas (arcos neurais) de L5 e/ou S1 não se desenvolvem normalmente e não se fundem posteriormente no canal vertebral.
A epífise de um processo transverso não se funde.
Seu defeito é oculto pela pele sobrejacente, mas seu local é freqüentemente indicado por um tufo de pêlos.
A maioria das pessoas com espinha bífida oculta não tem problemas no dorso.
Um tipo raro é a espinha bífida cística, onde um ou mais arcos da vértebra não se desenvolvem completamente. Este tipo está associado com a herniação das meninges (meningocele, cisto meníngeo) e/ou da medula espinhal (meningomielocele).
Formas graves de espinha bífida resultam de defeito no tubo neural (fechamento incompleto do tubo neural durante a 4ª semana de desenvolvimento embrionário).

Articulações

Articulações

As articulações são o local de união ou junção entre dois ou mais ossos ou partes de ossos do esqueleto.
Podem ser simples ou compostas.

Definição de junturas: união ou junção entre dois ou mais ossos ou partes rígidas do esqueleto.

Classificação das junturas:
- Fibrosas:
Suturas - podem ser cerreada (como no crânio), lisas ou lineares (como no naso) e escamosa.
Sindesmose (membrana interóssea) – como entre o rádio e a ulna, e entre a tíbia e a fíbula no tornozelo.
Gonfose – unem os dentes ao crânio.
- Cartilaginosas:
Primárias ou Sincondrose (só cartilagem), como nas costelas com as vértebras, nas epífises e diáfises.
Secundária ou Sínfise (é fibrocartilagem: cartilagem e tecido fibroso), como nos discos intervertebrais e na sínfise púbica.
- Sinoviais: tem amplo grau de movimento, devido à cápsula sinovial (que permite essa amplitude). Tem líquido sinovial para facilitar a movimentação da articulação (produzido pela membrana sinovial).
É composta por cavidade articular, cavidade hialina e cápsula articular.
Em volta da articulação sinovial, existem os ligamentos que são os que mantém estáveis as articulações.
A juntura sinovial une os ossos por uma cápsula articular que se estende e reveste uma cavidade articular. A cavidade articular de uma articulação sinovial é um espaço virtual que contém uma pequena quantidade de líquido sinovial lubrificante, secretada pela membrana sinovial.

As articulações são ricamente inervadas, e por isso, quando traumatizadas, transmitem a sensação de dor.
Quando ocorre uma lesão articular (com distensão ligamentar, ou ruptura), células inflamatórias são conduzidas para o local, juntamente com o líquido intersticial, causando edema. O inchaço comprime os nervos articulares, causando ainda mais dor.

Ligamentos do joelho: patelar, colateral da tíbia, colateral da fíbula, cruzado anterior e posterior, menisco-femoral e transverso do joelho.

Os ligamentos unem dois ossos. Os tendões ligam músculos à ossos.

Tipos de movimentos:
Rotação (giro ao redor do eixo longitudinal);
Flexão / Extensão;
Adução / abdução;
Circundação (associação de flexão, extensão, abdução e adução).

Classificação funcional das articulações: de acordo com a amplitude de movimento.
- uniaxial: faz movimento em um único plano (exemplo: cotovelo).
- biaxial: faz movimento em dois planos (sagital e frontal).
- triaxial: faz movimentos em vários planos, como circundação (exemplo: articulação coxo-femoral).

Classificação morfológica das articulações sinoviais:
- Esferóide
- Plana (entre costelas e coluna; entre a clavícula e o acrômio): movimento de deslizamento;
- Bicondilares ou condilares (joelho, coxo-femural);
- Gínglimo ou dobradiça (cotovelo);
- Trocóide;
- Selares;
- Elipsóides;

Vascularização e inervação das articulações:
As articulações recebem sangue das artérias articulares originadas nos vasos ao redor das próprias. São ricas em inervação; as terminações nervosas se localizam na cápsula articular.

Sistema Muscular

Sistema Muscular

As células musculares são chamadas fibras musculares porque são longas e estreitas.
As fibras musculares produzem contrações que movimentam as partes do corpo.
O tecido conectivo associado transporta fibras nervosas e capilares para as fibras musculares à medida que as une em feixes ou fascículos.
Os músculos também dão forma e fornecem calor ao corpo.

Tipos de músculos:
- Músculo Estriado Esquelético: movimenta os ossos em suas articulações e outras estruturas (mímica). Faz contrações fortes e rápidas.
É formado por fibras cilíndricas grandes, longas, não ramificadas e com estriações transversais. São arranjadas em feixes paralelos.
Tem núcleos múltiplos.
Sua estimulação é voluntária.
Localizam-se fixados ao esqueleto e às fáscias dos membros, a parede corporal e à cabeça e pescoço.
- Músculo Estriado Cardíaco: forma a maior parte das paredes do coração e partes adjacentes dos grandes vasos.
É formado por fibras mais curtas, ramificadas e anastomosadas com estriações transversas, correndo paralelas e unidas por junções complexas (discos intercalados), núcleo único e central.
Sua estimulação é involuntária, sua contração é rítmica, forte, rápida e contínua.
Age para bombear o sangue do coração.
- Músculo Liso: forma parte das paredes da maioria dos vasos e órgãos ocos. Movimenta substâncias através das vísceras, como o intestino e controla o movimento dos vasos sangüíneos.
É formado por fibras fusiformes, simples ou aglomeradas, pequenas, sem estriações, de núcleo único e central.
É de estimulação involuntária, de contração fraca, lenta, rítmica ou tônica sustentada.
Age principalmente para impelir substâncias (peristalsia) e para restringir o fluxo (vasoconstricção).
É encontrado nas paredes das vísceras ocas e vasos sangüíneos, fixados aos folículos pilosos da pele (músculo eretor dos pêlos).

Músculo Esquelético:
A maioria dos músculos esqueléticos está fixada, direta ou indiretamente, nos ossos através de tendões, cartilagens, ligamentos, fáscias ou alguma combinação destas estruturas.
Alguns músculos esqueléticos estão fixados a órgãos (bulbo dos olhos), à pele (músculos da face) e à túnica mucosa (músculos intrínsecos da língua).
As fixações dos músculos são comumente descritas como origem e inserção. A origem normalmente é a extremidade proximal do músculo, que permanece fixa durante a contração muscular. E a inserção geralmente é a extremidade distal do músculo, que é móvel. Alguns músculos podem agir em ambas as direções sob circunstâncias diferentes.
As músculos esqueléticos produzem o movimento do esqueleto e de outras partes. São voluntários porque muitos deles podem ser controlados à vontade, embora algumas de suas ações seja automática (por exemplo: o diafragma se contrai automaticamente apesar de poder ser controlado voluntariamente).
Produzem movimento por encurtamento (eles puxam, nunca empurram). Contudo, certos fenômenos tiram proveito de toda a expansão dos ventres musculares durante a contração (por exemplo: o estalido dos ouvidos para equilibrar a pressão do ar e a bomba músculo-venosa).
A parte “carnuda” é o ventre do músculo. Alguns músculos são completamente carnudos, mas a maioria possui tendões que se fixam nos ossos.
O comprimento do músculo é a distância entre suas fixações ósseas.
Alguns tendões formam lâminas planas, ou aponeuroses, que fixam um músculo no outro.
Os músculos esqueléticos podem ser classificados de acordo com sua forma:
- músculo plano: com fibras paralelas freqüentemente possuindo uma aponeurose (exemplo: músculo oblíquo externo do abdome).
- músculo peniforme: são em forma de pena, podendo ser uni, bi ou multipeniforme, como o músculo deltóide.
- músculo fusiforme: é em forma de fuso (o ventre é grosso e arredondado, e as extremidades são afiladas), como por exemplo, o bíceps braquial.
- músculo quadrado: possui quatro lados iguais, como por exemplo, o pronador quadrado.
- músculo circular ou esfinctérico: envolve uma abertura ou orifício do corpo, comprimindo-a quando contraído (exemplo: músculo orbicular do olho).
A unidade estrutural de um músculo é uma fibra muscular. Uma unidade motora é a unidade funcional que consiste em um neurônio motor e as fibras musculares que ele controla. Quando um impulso nervoso alcança um neurônio motor na medula espinhal, um outro impulso é iniciado, levando todas as fibras musculares supridas por aquela unidade motora a se contraírem simultaneamente. A quantidade de fibras musculares varia de acordo com o tamanho e a função do músculo.
Os movimentos resultam da ativação de um número crescente de unidades motoras. Durante os movimentos do corpo, os músculos principais são colocados em ação.
Agonistas são os músculos principais que ativam um movimento específico do corpo, se contraindo ativamente para produzir o movimento desejado.
Antagonistas são os músculos que se opõem à ação dos agonistas. Quando um agonista se contrai, o antagonista se relaxa.
Sinergistas são os músculos que impedem o movimento da articulação interposta quando um agonista passa por cima de mais de uma articulação. Eles complementam a ação dos agonistas.
Fixadores fixam as partes proximais de um membro enquanto os movimento estão ocorrendo nas partes distais.
O mesmo músculo pode atuar como agonista, antagonista, sinergista ou fixador, sob situações diferentes (não ao mesmo tempo).

Músculo de ação rápida: é aquele cuja tração atua normalmente ao longo da linha dos ossos aos quais está fixado e emprega a maior parte de sua força para manter o contato entre as faces articulares da articulação que cruza (exemplo: braquiorrdial).
Músculo de impulsão: é aquele que está posicionado mais transversalmente ao osso que ele movimenta, sendo capaz de movimentar rápido e eficientemente (exemplo: bíceps braquial).

Músculo Cardíaco:
Forma o miocárdio, as paredes da aorta, a veia pulmonar e a veia cava superior.
Faz contrações involuntárias. A freqüência cardíaca é controlada intrinsecamente por um marcapasso composto de fibras musculares cardíacas especiais, que são influenciadas pelo sistema nervoso autônomo.
As fibras musculares cardíacas são cadeias de células musculares cardíacas unidas ponta a ponta por junções celulares.
É estriado. As estriações são atravessadas em intervalos por discos intercalados. A maioria de suas células tem um único núcleo.

Músculo Liso:
Ausência de estriações.
Forma a parede da maioria dos vasos sangüíneos e a parte muscular da parede do trato digestivo. Está presente na pele (músculos eretores do pêlo) e no bulbo do olho.
É inervado pelo SNA, por tanto, é involuntário.
Sofrem contrações rítmicas (ondas peristálticas). Esse processo (peristalsia) impulsiona os conteúdos ao longo das estruturas tubulares.

Túnel do Carpo
Túnel do carpo é um canal formado pela proeminência anterior dos ossos carpais externos, que lhe servem de base, e um ligamento transverso, que compõe o teto do túnel.
Por esse canal, passam o nervo mediano e nove tendões responsáveis pela flexão dos dedos. O nervo mediano que vem do antebraço e passa para a mão através desse canal estreito, enerva o polegar, as duas faces do indicador e do dedo médio e a face interna do quarto dedo.
A sensibilidade e a motricidade de parte do quarto dedo e o quinto dedo são supridas pelo nervo ulnar.
A síndrome do túnel do carpo resulta da compressão do nervo mediano, e é caracterizada por dor, alterações da sensibilidade ou formigamentos no punho, geralmente associada com movimentos manuais inadequados ou repetitivos.

Canal de Guyon
O canal de Guyon é um túnel osteo-fibroso limitado pelo hamato e pisiforme. O teto é o ligamento transverso do carpo. Passam pelo canal a artéria e o nervo ulnar.
O canal de Guyon fica localizado parte proximal do punho.
Na síndrome do canal de Guyon, ocorre a compressão do nervo ulnar, devido a qualquer estreitamento de espaço ocupado pelo nervo, podendo ser relacionadas ao tipo de trabalho do indivíduo como pode ser também congênito . Os sintomas são de dor parestesias, fraqueza, intolerância ao calor, impotência funcional, garra ulnar, hipotrofia dos músculos interósseos e lumbricais.

Pata de Ganso
A borda medial da tuberosidade da tíbia é denominada “pata de ganso”.
Na pata de ganso (Pes anserinus) se inserem os tendões dos músculos semitendíneo, grácil e sartório.
A tendinite da pata de ganso é uma inflamação da inserção dos tendões dos músculos sartório, grácil e semitendinoso na região medial do terço proximal da tíbia. A queixa clínica é a dor , localizada no compartimento medial do joelho e percebida ao caminhar. No exame físico a dor é bem localizada e desencadeada pela compressão do local.

O cabo longo do semimembranáceo insere-se anteriormente na tíbia, passando e formando um leito ósseo, praticamente paralelo à superfície articular superior da tíbia. Este tendão também é usado nas operações de retensionamento, particularmente naquelas em que se objetiva a rotação interna da perna. Do lado medial os músculos da verdadeira pata de ganso: sartório, grácil e semitendíneo, este em 20% das vezes tem o seu tendão bifurcado na inserção tibial.

Músculos do jarrete
Os músculos do jarrete: músculo bíceps da coxa, o músculo semitendíneo e semimembranáceo.
Estes músculos são assim chamados porque se os seus tendões forem cortados, por trás do joelho, este deixa de poder se fletir impedindo o andar, ficando o paciente impotente para dar um passo tal como um “velho jarreta”.

Região Poplítea
É a região formada pelo semitendíneo, bíceps femural e o gastrocnêmio; situada atrás do joelho. Nela há o trígono poplíteo superior, formado por: músculo bíceps femural (lateralmente); e músculo semitendinoso e semimembranoso (medialmente).

O vértice do Trígono Poplíteo Superior é formado pelo Anel dos Músculos Adutores (Anel de HUNTER) que marca o nível ótimo para a amputação do membro inferior nos casos em que tal procedimento se faz necessário.
O Conteúdo do trígono poplíteo superior é:
- a bifurcação do nervo ciático, originado do plexo sacral, em ciático lateral (ou nervo fibular) e em ciático medial (ou nervo tibial);
- a artéria e veia poplíteas.

Canal dos adutores
É uma passagem longa e estreita no terço médio da coxa. Estende-se do ápice do trígono femural, onde o sartório cruza sobre o adutor longo até o hiato dos adutores, no tendão do adutor magno.
O canal dos adutores proporciona uma passagem intramuscular para artérias e veias femorais, o nervo safeno e o nervo para o vasto medial, levando os vasos femurais até a fossa poplítea, onde tornam-se vasos poplíteos.
O canal dos adutores é limitado ântero-lateralmente pelo vasto medial, posteriormente pelos adutores longo e magno e medialmente pelo sartório.

Região do trígono femoral (m. sartório, ligamento inguinal e m. adutor longo)
Trígono femural ou trígono de Scarpey
Esse trígono é delimitado por:
- Ligamento Inguinal (superiormente);
- Músculo Sartório ou Costureiro (lateralmente);
- Músculo Adutor Mediano (medialmente).
O assoalho desse trígono é formado por:
- Músculo Pectíneo (medialmente);
- Músculo Psoas-ilíaco (lateralmente).
O conteúdo desse trígono, do medial para o lateral:
- Veia Femural Comum;
- Artéria Femural Comum;
- Nervo Femural (originado do plexo lombar).

O nervo femoral faz inervação motora dos músculos da região ântero-medial da coxa, além de inervar sensitivamente a parte medial da coxa e da perna.
A veia femoral é a continuação da veia poplítea, que faz a drenagem venosa profunda do membro inferior.
Além disso, ela também recebe a veia safena magna que, juntamente com a safena parva, fazem a drenagem venosa superficial do membro inferior.
A irrigação arterial da coxa, região hipogástrica, pudenda e da perna se faz pela artéria femoral e seus ramos.

O ligamento inguinal é originário do músculo oblíquo externo ou maior do abdome, indo da espinha ilíaca antero-superior até a sínfise púbica. Com 2 orifícios:
- Óstio Lateral - Óstio Crural - por onde atravessa o VAN femural;
- Óstio Medial - por onde passa o funículo ou cordão espermático.

Bainha femoral
É um prolongamento da fáscia transversal que passa por baixo do ligamento inguinal e distingue três compartimentos. No lateral, está a artéria femoral, no médio, a veia femoral e o medial é denominado canal femoral. Este canal é o menor dos compartimentos e normalmente contém vasos linfáticos e tecido adiposo. Neste local pode haver a protrusão de vísceras da cavidade peritoneal, constituindo a hérnia femoral ou crural.

Canal dos adutores
É formado por fáscias no qual passam os vasos femorais da face anterior da coxa para a fossa poplítea. É limitado anteriormente pelo músculo sartório, ântero-medialmente pelos músculos vasto medial e fibras do adutor magno e, lateralmente, pelo músculo vasto medial. Passam pelo canal a artéria femoral, a veia femoral e o nervo safeno.

Hiato safeno
A cerca de quatro centímetros abaixo do ligamento inguinal, lateralmente ao tubérculo púbico, encontra-se uma abertura denominada de hiato safeno, pela qual passa a veia safena magna antes de desembocar na veia femoral. É preenchido por um tecido frouxo: a fáscia crivosa.

Tipos de pé - o arco longitudinal medial divide o pé em três tipos básicos:
- pé Normal;
- pé Plano ou Pé Chato;
- pé Cavo.

Esses três tipos de pé diferem no seu Podoglifo, impressão formada pela sola do pé, mostrando o arranjo do arco longitudinal medial.
O pé plano ou pé chato é a causa mais comum de genuvalgo (joelhos ficam próximos) e genuvaro (joelhos ficam afastados, dando a perna a forma de um arco).

Outra divisão para os pés se baseia no comprimento dos dois primeiros pododáctilos, e é a seguinte:
- pé Egípcio - o comprimento do hálux é maior que o do segundo pododáctilo;
- pé Grego - o comprimento do segundo dedo é maior que o do hálux;
- pé Quadrado - os comprimentos dos dois primeiros pododáctilos se equivalem, é o tipo mais comum entre os brasileiros.

As patologias mais comuns envolvendo os pés são:
Pé eqüino: houve um encurtamento do tendão de Aqüiles, fazendo com que a pessoa não encoste o calcâneo no chão ao caminhar.
Pé equinovaro: é o pé torto congênito, a pessoa apoia o dorso do pé ao caminhar.
Pé equinovalgo: a pessoa apoia-se no arco medial (parte interna do pé) ao andar.
Pé invertido ou “pé-de-papagaio”: a pessoa encosta a ponta de um pé no outro ao pisar, pois seu pé fica numa posição de inversão permanente.

Sistema Circulatório

Sistema Circulatório

É a rede de transporte formado pelo coração e vasos sangüíneos. Por meio desse sistema, o coração bombeia sangue através do vasto sistema de vasos do corpo.
O sangue carrega nutrientes, oxigênio e substâncias residuais das células.
O sangue, sob pressão alta, deixa o coração e é distribuído pelo corpo através das artérias de parede espessa.
Os vasos de distribuição final, arteríolas, entregam sangue oxigenado para os capilares, que formam o leito capilar.
Nos capilares, o sangue oferece oxigênio e nutrientes para as células, retendo escórias e dióxido de carbono.
O sangue proveniente do leito capilar penetra nas vênulas de parede fina.
As vênulas drenam para as pequenas veias que se anastomosam em grandes veias até retornarem ao coração, onde serão bombeadas para o pulmão para se re-oxigenarem.

Artérias
Carregam sangue do coração para os órgãos.
Suas paredes tem 3 túnicas:
- túnica adventícia;
- túnica média;
- túnica íntima (endotélio, subendotélio, membrana basilar e lâmina elástica).

Existem três tipos de artérias:
- artérias elásticas ou de condução: são as maiores; o corpo é capaz de manter sua pressão sangüínea no sistema arterial por causa de sua elasticidade.
Exemplo: aorta e ramos que se originam do arco da aorta.
A elasticidade permite expandir-se quando o coração contrai e retornar ao normal entre as contrações cardíacas.
- artérias musculares ou de distribuição: distribuem o sangue para várias partes do corpo. Suas paredes consistem principalmente de fibras musculares lisas dispostas circularmente. Regulam o fluxo de sangue para diferentes partes, conforme as necessidades do corpo.
Exemplo: artéria femoral.
- arteríolas: são as menores, têm lumens estreitos e paredes musculares espessas.
O grau de pressão arterial dentro do sistema vascular é regulado principalmente pelo grau de tônus do músculo liso nas paredes arteriolares. Se o tônus está acima do normal, ocorre hipertensão arterial.

1º Ramo arterial da curva da aorta: tronco braquiocefálico arterial, que se subdivide em:
a) Artéria subclávia direita (vai para o encéfalo, medula espinhal, pescoço e ombro);
b) Artéria carótida comum direita (vai para a cabeça e pescoço).
2º Ramo arterial da curva da aorta: Artéria carótida comum esquerda (vai para a cabeça e pescoço).
3º Ramo arterial da curva da aorta: Artéria subclávia esquerda (vai para o encéfalo, medula espinhal, pescoço e ombro).

Distribuição das artérias dos membros superiores:
Subclávia: distribui para encéfalo, medula espinhal, pescoço e ombro.
Axilar: distribui para ombro, músculos torácicos e escapulares e úmero.
Braquial: distribui para braço.
Radial: distribui para face lateral do antebraço, punho e mão.
Ulnar: distribui para face medial do antebraço, punho e mão.
Arco Superficial Palmar: distribui para palma da mão e dedos.
Arco Profundo Palmar: distribui para palma da mão e dedos.

Distribuição das artérias dos membros inferiores:
Ilíaca Comum: distribui para pelve, genitália externa e membros inferiores.
Ilíaca Interna: distribui para pelve, nádegas, genitália externa e coxa.
Ilíaca Externa: distribui para membros inferiores.
Femoral: distribui para virilhas e músculos da coxa.
Poplítea: distribui para região posterior da perna, joelho, fêmur, patela e fíbula.
Tibial Anterior: distribui para joelho, músculos anteriores da perna e tornozelo.
Tibial Posterior: distribui para músculos, ossos e articulações das pernas e dos pés.
Fibular: distribui para músculos profundos da região posterior da perna, músculos fibulares, fíbula, tarso e face lateral do calcanhar.
Dorsal do Pé: distribui para músculos e articulações da face dorsal do pé.
Plantar Lateral: distribui para metatarsos e artelhos.
Plantar Medial: distribui para flexor curto dos dedos, adutor do hálux e dedos.

Circulação colateral:
São canais opcionais de fluxo sangüíneo que ocorrem no caso de obstrução de canais principais, garantindo o suprimento sangüíneo para as estruturas distais à obstrução.
Isso é possível devido à existência de anastomoses (comunicações) entre os ramos das artérias, que servem como desvio para o fluxo sangüíneo.
Quando uma artéria principal é ocluída por algum motivo (compressão, posição, ligadura cirúrgica, êmbolo sangüíneo, metastático ou gorduroso), artérias opcionais de menor tamanho podem aumentar seu diâmetro e suprir as estruturas irrigadas pela artéria ocluída.
Existem locais que não têm circulação colateral, ou onde essas são ineficientes. As artérias que não fazem anastomoses com outras adjacentes são denominadas artérias anatômicas ou artérias terminais verdadeiras.Isso ocorre na retina, cuja oclusão arterial resulta em cegueira.
Artérias terminais funcionais são aquelas que cujas anastomoses são ineficazes. Por exemplo: as coronárias podem ter anastomoses eficientes ou não; isso pode depender de tempo para a circulação colateral ser criada; quando não conseguem, são chamadas “artérias terminais funcionais”.

Veias
Trazem o sangue dos leitos capilares para o coração.
As grandes veias pulmonares são atípicas porque carregam sangue bem oxigenado (arterial) dos pulmões para o coração.
Por causa da pressão sangüínea baixa no sistema venoso, as paredes das veias são mais finas do que aquelas de suas artérias companheiras.
As menores veias são as vênulas.
A pressão sangüínea dentro das veias é baixa, o que não ajuda no fácil retorno venoso ao coração.
As veias de tamanho médio, nos membros e em outros locais onde o fluxo de sangue é contrário à força da gravidade, têm válvulas laminares que não permitem o sangue retornar no sentido oposto.
Existem duas bombas venosas responsáveis por manter o fluxo sangüíneo venoso: a bomba arteriovenosa (onde a pressão arterial impulsiona o sangue em direção ao coração) e a bomba músculo-venosa (a expansão externa dos ventres dos músculos esqueléticos dos membros, limitados pela fáscia profunda, comprime as veias ordenhando o sangue superiormente e os bombeiam ao coração).
Uma veia grande, como por exemplo a veia cava superior, é caracterizado por amplos feixes de músculo liso longitudinal e uma túnica adventícia bem desenvolvida.
As veias podem ser duplas ou múltiplas. Aquelas que acompanham artérias profundas (veias acompanhantes) envolvem-nas em uma rede irregular de ramos. As veias acompanhantes ocupam uma bainha vascular relativamente inflexível com as artérias que elas acompanham. Como resultado, elas são esticadas e achatadas à medida que a artéria se expande durante a contração do coração, o que auxilia na condução do sangue venoso em direção ao coração.

Mecanismo de surgimento de varizes nos membros inferiores:
Quando as paredes das veias perdem sua elasticidade, elas se tornam fracas. Uma veia enfraquecida dilata sob a pressão da sustentação de uma coluna de sangue contra a gravidade. Isso resulta em veias varicosas, distendidas e edemaciadas.
Isso é observado com maior freqüência nas pernas devido a ser lá que a pressão ortostática do sangue venoso é maior, principalmente quando o paciente fica muito tempo de pé.
As veias varicosas possuem um calibre maior que a normal, e as válvulas não impedem o sangue venoso de voltar, uma vez que estão destruídas pela inflamação ou outros fatores idiopáticos.
Devido a essas válvulas incompetentes, a coluna de sangue retroage, aumentando ainda mais a pressão sobre as paredes venosas e fazendo a varicosidade evoluir.
A veia varicosa também ocorre na presença de degeneração da fáscia muscular, devido a sua incapacidade de conter a expansão muscular, inativando assim a bomba músculo-venosa.

Distribuição das veias dos membros superiores:
Superficiais:
Cefálica: drena a face lateral do membro superior.
Basílica: drena a face medial do membro superior.
Mediana: drena a palma da mão e antebraço.
Profundas:
Radial: drena a face medial do antebraço.
Ulnar: drena a face lateral do antebraço.
Braquial: drena o antebraço, cotovelo, braço e úmero.
Axilar: drena o braço, a axila e a parede torácica súpero-lateral.
Subclávia: drena o braço, o pescoço e a parede torácica.

Distribuição das veias dos membros inferiores:
Superficiais:
Safena magna: drena a face medial da perna e coxa, virilha, genitália externa e parede abdominal.
Safena parva: drena os pés e face posterior da perna.
Profundas:
Tibial posterior: drena o pé e músculos do compartimento posterior.
Tibial anterior: drena o tornozelo, joelho e face anterior da perna.
Poplítea: drena o joelho, músculos e ossos da perna e coxa.
Femoral: drena os músculos da coxa, fêmur e genitália externa.
Ilíaca externa: drena o membro inferior e a parede abdominal.
Ilíaca interna: drena a coxa, a nádega, genitália externa e pelve.
Ilíaca comum: drena a pelve, a genitália externa e o membro inferior.
Cava inferior: drena os membros inferiores, pelve e abdome.

Capilares
São tubos endoteliais simples que ligam o lado arterial e venoso da circulação. Geralmente estão dispostos em rede, chamados leitos capilares, entre as arteríolas e as vênulas.
Em algumas regiões, como nos dedos, existem conexões diretas entre artérias e veias pequenas próximas ao leito capilar que elas suprem e drenam. Os locais de tais comunicações, anastomoses arteríolovenulares (desvio AV) permite que o sangue passe diretamente do lado arterial para o venoso da circulação, sem passar pelos capilares.
Os desvios AV na pele são numerosos, e possuem um papel importante na conservação do calor do corpo.

Na circulação terminal dos dedos não se deve usar anestesia com vasoconstrictor, pois não há circulação colateral; e se houver lesões dos vasos, ocorrerá necrose na ponta dos dedos.

Sistema Linfático
É parte do sistema circulatório, composta de vasta rede de vasos linfáticos que estão conectados com linfonodos, pequenas massas de tecido linfático.
Também inclui órgãos linfáticos, como o baço.
A linfa é um líquido tecidual que entra e é transportada por um vaso linfático. É clara e aquosa, possuindo os mesmos componentes que o plasma sangüíneo.
O sistema linfático é constituído de:
- plexos linfáticos: rede de vasos muito pequenos que se originam nos espaços intercelulares da maioria dos tecidos.
- linfáticos: rede de vasos linfáticos que se originam dos plexos linfáticos, ao longo dos quais os linfonodos estão localizados.
- linfonodos: filtros através dos quais a linfa passa no seu caminho para o sistema venoso.
- agregados de tecido linfóide: estão nas paredes do canal alimentar, no baço e no timo.
- linfócitos circulantes: células formadas no tecido linfóide tais como linfonodos, baço e tecido mielóide da medula óssea.

Após atravessar em um ou mais linfonodos, a linfa entra nos vasos linfáticos maiores (troncos linfáticos) que se unem para formar o ducto torácico ou o ducto linfático direito.
O ducto torácico começa no abdome como uma bolsa (a cisterna do quilo) e sobe através do tórax e entra na junção das veias jugular interna e subclávias esquerdas, pelo ângulo venoso.
O ducto linfático direito drena a linfa do lado direito da cabeça e pescoço, do MSD e da metade direita da cavidade torácica. O ducto torácico drena a linfa do restante do corpo.
Vasos linfáticos superficiais estão na pele e no tecido subcutâneo. Esses vasos drenam os vasos linfáticos profundos, situados na fáscia profunda entre os músculos e o tecido subcutâneo, que acompanham a maioria dos vasos sangüíneos.

Funções do sistema linfático:
Drenagem do líquido, coleta do plasma linfático dos espaços teciduais e transporte da linfa para o sistema venoso.
Absorção e transporte de gordura, no qual capilares linfáticos especiais (lácteos) recebem toda a gordura absorvida do intestino, e conduzem o quilo através do ducto torácico para o sistema venoso.
Formação de um mecanismo de defesa para o corpo.

Câncer e o sistema linfático:
O câncer pode se disseminar por contigüidade (crescimento para o tecido adjacente) ou por metástase (disseminação para locais distantes do tumor original).
A metástase pode ocorrer por semeadura direta (das membranas serosas das cavidades corporais), por disseminação linfogênica (através dos vasos linfáticos) ou por disseminação hematogênica (através dos vasos sangüíneos).
Na disseminação linfogênica (mais comum), a metástase é filtrada e aprisionada pelos linfonodos, que se tornam locais de câncer secundário.
Assim, ao remover um tumor potencialmente metastático, o cirurgião determina o estágio da metástase, removendo e examinando os linfonodos na ordem de passagem da linfa.

Linfangite é a inflamação secundária dos vasos linfáticos e linfadenite, a inflamação dos linfonodos. Isto ocorre quando o sistema linfático está envolvido no transporte químico ou bacteriano após um traumatismo grave ou uma infecção.
São estriações vermelhas na pele acompanhadas de linfonodomegalia.
Uma infecção não contida pelos linfonodos pode tornar-se uma septicemia.
O linfedema é o acúmulo localizado de líquido intersticial, e ocorre quando a linfa não drena uma área do corpo.
Por exemplo: pessoas operadas de câncer na axila, em que foram retirados os linfonodos, podem evoluir com um edema local (linfedema) de MS. Pessoas que tem câncer com metástase linfogênica também podem apresentar linfedema, uma vez que as metástases podem formar êmbolos nos vasos linfáticos.

Coração e Sistema Circulatório

O Coração e o Sistema Circulatório

A posição anatômica do coração
O coração localiza-se na cavidade torácica, no mediastino. Dois terços do seu volume estão situados à esquerda da linha sagital mediana. Esta posição, chamada de levocárdica, é a mais freqüente. Variações na posição do coração em relação ao tórax podem ocorrer. A forma do coração é aproximadamente cônica, com a base voltada para trás e para a direita, e o ápice para a frente e para a esquerda.
- Anteriormente, o coração relaciona-se com os pulmões, o esterno, costelas e músculos intercostais;
- Inferiormente com o diafragma;
- Posteriormente com a aorta descendente, esôfago e veia ázigos;
- Lateralmente com os pulmões, hilos pulmonares, nervos frênicos e vagos.

Situado dentro do tórax, num espaço chamado de mediastino que fica entre os dois pulmões (limites laterais), por cima do diafragma (limite inferior), na frente da coluna vertebral, em sua porção torácica, e por trás do osso esterno.

A Grande e Pequena Circulação
A Grande Circulação, ou circuito sistêmico, é a designação dada à parte da circulação sanguínea que se inicia no ventrículo esquerdo. Dali, o sangue (sangue arterial) é bombeado pela contração do ventrículo esquerdo para a aorta. Esta divide-se para os órgãos principais do nosso corpo (com exceção dos pulmões), onde se utiliza o oxigênio. O sangue venoso ou seja, o que é pobre em oxigênio, (nesta etapa da circulação, já que o mesmo não acontece na pequena circulação) volta ao coração pelas veias cavas, introduzindo-se assim no átrio direito. Do átrio o sangue passa para o ventrículo direito através do orifício atrioventricular, onde existe a válvula tricúspide. Assim, a grande circulação começa no ventrículo esquerdo e termina no átrio direito.
Na Penquena Circulação, o sangue venoso que se encontra no ventrículo direito vai para as artérias pulmonares dirigindo-se para os pulmões, onde se realiza a hematose pulmonar. O sangue arterial volta ao coração através das 4 veias pulmonares, entrando no átrio esquerdo.

Divisões do pericárdio e sua função
O coração está contido no pericárdio, que é um saco fibro-seroso de parede dupla, através do qual relaciona-se com o coração e as raízes de seus grandes vasos. O pericárdio é constituído por duas lâminas: a parietal e a visceral. A primeira apresenta uma porção externa e resistente, chamada de pericárdio fibroso, que é praticamente inextensível, sendo composta por uma densa camada de feixes coláge­nos e fibras elásticas.
O pericárdio parietal é revestido internamente por uma serosa. Ele envolve o coração como se fosse uma bolsa desde o ápice até a base, onde se funde com a adventícia dos grandes vasos. Inferiormente, o pericárdio fibroso confunde-se com o centro tendíneo do diafragma, ao qual está firmemente aderido formando o ligamento frenopericárdico. O pericárdio fibroso, posteriormente, é fixado por tecido conectivo frouxo às estruturas do mediastino superior, relacionando-se com a aorta torácica e com o esôfago. Em suas faces laterais adere à pleura mediastinal, exceto quando dela separado pelos nervos frênicos, formando a membrana pleuropericárdica.

A lâmina visceral ou epicárdio, está densamente aderida à superfície das câmaras cardíacas. O pericárdio seroso é um saco fechado e invaginado, sendo normalmente virtual a cavidade delimitada entre suas duas lâminas, a qual contém líquido pericárdico que lubrifica as superfícies, diminuindo o atrito durante os movimentos cardíacos. As lâminas do pericárdio fundem-se próximo aos vasos da base, refletindo-se para o coração. No interior da cavidade pericárdica encontram-se dois recessos ou seios: o seio transverso, que se apresenta como um túnel entre a superfície dos átrios e a superfície posterior das grandes artérias, e o seio oblíquo, localizado junto ao átrio esquerdo e limitado pela reflexão do pericárdio em torno das veias pulmonares e da veia cava inferior.
A vascularização do pericárdio é realizada pelos ramos pericardicofrênicos das artérias torácicas internas e através dos ramos pericardíacos das artérias brônquicas, esofágicas e frênica superior. Esses vasos apresentam anastomoses extracardíacas com as artérias coronárias. O pericárdio seroso, em sua lâmina visceral ou epicárdio, é irrigado pelas artérias coronárias. A inervação do pericárdio faz-se pelos nervos de ramos oriundos do nervo frênico que contêm fibras vasomotoras e sensitivas.

Conhecer as relações anatômicas das cavidades cardíacas

ÁTRIO DIREITO:
O Átrio Direito recebe a veia cava superior e inferior e o seio coronário. As veias cavas canalizam o sangue venoso sistêmico e o seio coronário retorna sangue das coronárias. A parede medial e posterior do átrio direito é o septo interatrial que separa o átrio esquerdo do direito. O assoalho do átrio direito é a valva tricúspide, que se abre no ventrículo direito.
Visto pelo lado direito, o septo atrial apresenta uma estrutura característica, a fossa oval, a qual exibe contorno saliente e região central constituída por uma lâmina delicada. A porção mais anterior dessa lâmina pode não estar completamente aderida à borda da fossa oval, constituindo o chamado forame oval patente. Esta comunicação, patente na vida intra-uterina, pode também ser encontrada em até 1/4 dos adultos normais, não levando a uma passagem de fluxo da direita para a esquerda, em virtude da pressão mais elevada existente no átrio esquerdo.
Deve-se observar que a porção mais baixa do átrio direito está separada do ventrículo esquerdo, por uma porção de tecido fibroso que se continua com o septo interventricular, chamada de septo fibroso. Isso ocorre devido os diferentes níveis de implantação das valvas tricúspide e mitral. A valva tricúspide tem inserção mais apical. Isso resulta na área conhecida como septo atrioventricular.
A desembocadura do seio venoso coronário situa-se posteriormente e medialmente à desembocadura da veia cava inferior, junto à transição atrioventricular. Nessa região podem ser encontrados remanescentes de valvas venosas, sendo a de Eustáquio junto à cava inferior e a de Thebesius relacionada ao seio coronário.
A aurícula direita (ou apêndice atrial) é uma projeção da cavidade atrial em “dedo de luva”, que recobre o sulco AV à direita. A superfície interna da aurícula direita, possui traves musculares paralelas que se estendem posteriormente, a chamada musculatura pectínea, terminando em uma banda muscular transversa e bastante proeminente chamada de crista terminal.

VENTRÍCULO DIREITO:
A cavidade ventricular direita possui um formato triangular e possui 3 porções bem distintas: a via de entrada, que compreende o aparelho valvar atrioventricular, a porção trabecular ou apical, e a via de saída.
No ventrículo direito, as trabéculas são grosseiras, ocupando toda a parede livre e a superfície septal, dando um aspecto esponjoso à parede. Uma trabécula em particular, se sobressai das demais, pela forma e localização. É a trabécula septomarginal, em forma de "Y", que se situa no septo ventricular, no limite entre a porção trabecular e a via de saída. Na extremidade mais apical da trabécula septomarginal existe uma banda muscular que une o músculo papilar anterior ao septo ventricular, chamada de banda moderadora. Entre os dois "braços" da trabécula septomarginal situa-se o septo infundibular que, em continuidade com uma prega muscular situada na parede livre, constitui a chamada crista supraventricular. Esta estrutura separa a via de entrada da via de saída, distanciando a valva tricúspide da pulmonar. O tronco da artéria pulmonar emerge, portanto, suportado por um infundíbulo completamente muscular e liso. A via de saída termina na valva pulmonar, que separa o VD da artéria pulmonar.
O Ventrículo direito contém 3 músculos papilares, que se projetam para a cavidade e suportam as cordas tendíneas que se ligam as bordas dos folhetos da valva tricúspide. Os folhetos por sua vez se ligam a um anel fibroso que sustenta o aparelho valvar entre o átrio e o ventrículo.

ÁTRIO ESQUERDO:
O septo atrial, visto pelo lado esquerdo, não mostra pontos marcantes. As paredes do átrio esquerdo também são mais espessas e mais lisas, estando as trabéculas restritas ao apêndice atrial que possui um formato diferente da aurícula direita, geralmente de borda chanfrada, com projeção digitiforme de sua extremidade, além de uma base mais estreita com um colo, separando mais nitidamente a aurícula do resto da cavidade atrial, ao contrário do que ocorre à direita. Quatro veias pulmonares deságuam no átrio esquerdo.

VENTRÍCULO ESQUERDO:
A cavidade ventricular esquerda possui uma forma cônica e trabéculas mais finas de aspecto entrelaçado e concentradas próximo ao ápice. A face septal é mais lisa, desprovida de trabéculas. A espessura das paredes ventriculares é 3 vezes maior que a do ventrículo direito. Outra característica é a difícil delimitação das porções ventriculares, já que a via de entrada, formada pelo aparelho valvar mitral é contíguo à via de saída, sendo o tecido da valva aórtica praticamente uma continuação do folheto anterior da valva mitral.
A câmara ventricular contém 2 músculos papilares grandes. As cordas tendíneas também são mais espessas, apesar de menos numerosas.
Em secções cardíacas transversais ao nível dos ventrículos podemos observar que o perfil do ventrículo esquerdo é circular e que, portanto, o septo ventricular mostra convexidade em direção ao ventrículo direito.
Topograficamente, as vias de saída ventriculares não são paralelas, de tal forma que, ao se cortar longitudinalmente o infundíbulo ventricular direito secciona-se a aorta perpendicularmente. Do mesmo modo, cortes que mostrem a raiz e a porção inicial da aorta ascendente em seu maior eixo exibem o infundíbulo subpulmonar em transversal.

ESTRUTURA DO CORAÇÃO: as paredes dos átrios são mais membranáceas e muito delgadas, enquanto que as dos ventrículos são evidentemente constituídas por fibras musculares e bastante espessa.
As fibras musculares do coração são estriadas, porém são inervadas pelo sistema nervoso autônomo e por isso funcionam independentes da vontade.
Interiormente, nas paredes dos átrios e dos ventrículos, encontramos trabéculas cárneas (feixes de fibras musculares), que fazem saliência na superfície interna das cavidades.
Essas trabéculas cárneas podem ser de três tipos:
1-Trabéculas cárneas de primeira ordem: são os músculos papilares.2- Trabéculas cárneas de segunda ordem: são os músculos pectíneos, que são encontrados nos átrios, principalmente nas aurículas.3- Trabéculas cárneas de terceira ordem: são as colunas colocadas paralelamente à superfície interna das cavidades e apenas fazem saliência nessas paredes.
Deve-se recordar que todos esses acidentes são recobertos por uma fina membrana, praticamente transparente, que é o endocárdio. Por outro lado, deve-se ter presente que a parede do ventrículo esquerdo é sempre mais espessa que a do direito.

Endocárdio: lâmina interna fina ou mebrana de revestimento do coração q também cobre suas valvas.
Miocárdio: lâmina média espessa composta de músculo cardíaco.
Epicárdio: lâmina externa fina formada pela lâmina visceral do pericárdio seroso.

Os vasos da base do coração

Sistema do tronco pulmonar:
O tronco pulmonar sai do coração pelo ventrículo direito e se bifurca em duas artérias pulmonares, uma direita e outra esquerda. Cada uma delas se ramifica a partir do hilo pulmonar em artérias segmentares pulmonares.Este sistema leva sangue venoso para os pulmões para que ocorra a troca de gás carbônico por oxigênio.
Sistema da aorta (sangue oxigenado):
A artéria aorta sai do ventrículo esquerdo e se ramifica na porção ascendente em duas artérias coronárias, uma direita e outra esquerda que vão irrigar o coração. Logo em seguida a artéria aorta se encurva formando um arco para a esquerda dando origem a três artérias (artérias da curva da aorta) sendo elas:
1- Tronco braquiocefálico arterial;2- Artéria carótida comum esquerda;3- Artéria subclávia esquerda.

O tronco braquiocefálico arterial origina duas artérias:1- Artéria carótida comum direita;2- Artéria subclávia direita.

A artéria subclávia (direita ou esquerda), logo após o se início, origina a artéria vertebral que vai auxiliar na vascularização cerebral, descendo em direção a axila ela, a subclávia, recebe o nome de artéria axilar, e quando finalmente atinge o braço seu nome muda de novo mas agora para artéria braquial (umeral). Na região do cotovelo ela emite dois remos terminais que são as artérias radial e ulnar que vão percorrer o antebraço. Na mão essas duas artérias se anastomosam formando um arco palmar profundo que origina as artérias digitais palmares comuns e as artérias metacarpianas palmares que vão se anastomosar. As artérias digitais palmares originam as artérias digitais palmares próprias para cada dedo.
Artéria carótida comum (esquerda ou direita): esta artéria se ramifica em:
1- Artéria carótida interna (direita ou esquerda);2- Artéria carótida externa (direita ou esquerda).
Artéria carótida interna: penetra no crânio através do canal carotídeo dando origem a três ramos colaterais: artéria oftálmica, artéria comunicante posterior e artéria coriódea posterior. E mais dois ramos terminais: artéria cerebral anterior e artéria cerebral média.

Artéria carótida externa: irriga pescoço e face. Seus ramos colaterais são: artéria tireoíde superior, a. lingual, a. facial, a. occipital, a. auricular posterior e a. faríngea ascendente. Seu ramos terminais são: artéria temporal e artéria maxilar.
Artéria aorta porção torácica: Após a curva ou arco aótico, a artéria começa a descer do lado esquerdo da coluna vertebral dado origem aos ramos:

Viscerais (nutrem os órgãos): 1- Pericárdicos;2- Bronquiais;3- Esofágicos;4- Mediastinais;Parietais (irrigam a parede dos órgãos): 5- Intercostais posteriores;6- Subcostais7- Frênicas superiores.

Artéria aorta parte abdominal: Ao atravessar o hiato aórtico do diafragma até a altura da quarta vértebra lombar, onde termina, a aorta é representada pela porção abdominal. Nesta porção a aorta fornece vários ramos colaterais e dois terminais.

Veias da circulação pulmonar (ou pequena circulação): As veias que conduzem o sangue que retorna dos pulmões para o coração após sofrer a hematose (oxigenação), recebem o nome de veias pulmonares. São quatro veias pulmonares, duas para cada pulmão, uma direita superior e uma direita inferior, uma esquerda superior e uma esquerda inferior. As quatro veias pulmonares vão desembocar no átrio esquerdo. Estas veias são formadas pelos veias segmentares que recolhem sangue venosos dos segmentos pulmonares.

Veias da circulação sistêmica (ou da grande circulação): duas grandes veias desembocam no átrio direito trazendo sangue venoso para o coração são elas veia cava superior e veia cava inferior. Temos também o seio coronário que é um amplo conduto venoso formado pelas veias que estão trazendo sangue venoso que circulou no próprio coração.

Veia cava superior: origina-se dos dois troncos braquiocefálicos (ou veia braquiocefálica direita e esquerda).
Cada veia braquiocefálica é constituída pela junção da veia subclávia (que recebe sangue do membro superior) com a veia jugular interna (que recebe sangue da cabeça e pescoço). A veia cava inferior é formada pelas duas veias ilíacas comuns que recolhem sangue da região pélvica e dos membros inferiores.
O seio coronário recebe sangue de três principais veias do coração: veia cardíaca magna, veia cardíaca média e veia cardíaca parva ou menor ou pequena.

Conhecer os sulcos e septos do coração

As partes lisas e rugosas da parede do átrio são separadas externamente por um SULCO vertical raso, o sulco terminal, e, internamente, por uma crista vertical, a crista terminal. Há um sulco terminal na veia cava inferior, um sulco coronário e outro interventricular posterior. (veias)
O SEPTO INTERATRIAL separa os átrios e possui uma depressão oval do tamanho da impressão digital do polegar, o forame oval e sua válvula no feto no átrio direito.

O SEPTO INTERVENTRICULAR é composto de partes membranácea e muscular, é uma partição forte situada obliquamente entre os ventrículos direito e esquerdo, formando parte das paredes de cada um.
- A parte súpero-posterior do septo é fina e membranácea e é contínua com o esqueleto fibroso do coração, q forma a maior parte do septo. É onde ocorrem defeitos do septo interventricular.
- A parte muscular é espessa e salienta-se na cavidade do ventrículo direito por causa da pressão sanguínea, mais alta no ventrículo esquerdo.
A trabécula septomarginal (faixa moderadora) é um fascículo muscular curvo q corre da parte inferior do septo interventricular para a base do músculo papilar anterior. Esta trabécula é importante porque carrega parte do ramo direito do fascículo atrioventricular, uma parte do complexo estimulante do coração para o músculo papilar anterior.

O SEPTO ATRIVENTRICULAR separa o átrio do ventrículo (ver questão acima sobre átrios).

Conhecer o mecanismo valvar do coração

VALVAS ATRIOVENTRICULARES
As valvas tricúspide c mitral estão inseridas cada uma em um anel fibroso que usualmente não é contínuo ao nível da transição atrioventricular, principalmente à direita. São constituídas por cúspides de tamanho e extensão variáveis, as quais estão presas por cordas tendíneas aos músculos papilares, ou, como é observado na tricúspide, diretamente na superfície do septo ventricular. As cúspides são constituídas por tecido conjuntivo frouxo. com variável quantidade de colágeno, proteoglicanos e fibras elásticas. A partir da face atrial, identificam-se histologicamente duas camadas: a esponjosa, mais frouxa, e a fibrosa. As cordas tendíneas são classificadas de acordo com a região de sua insersão na cúspide, a saber: cordas da borda livre, cordas da zona rugosa e cordas basais. As cordas mais espessas são geralmente as da zona rugosa, uma região da face ventricular das cúspides que fica entre a borda livre e a área mais lisa (basal), junto à inserção no anel fibroso. Há, na valva mitral, duas cordas que se salientam pela sua espessura, sendo denominadas cordas estruturais. Há, ainda, as chamadas cordas comissurais, que apresentam-se em forma de leque e definem o local das comissuras, tanto na tricúspide como na mitral. A linha de fechamento valvar não coincide com a borda livre das cúspides, mas situa-se a uma distância que varia de 2mm a 8mm dela, na face atrial. No local, observa-se uma pequena proeminência linear, que costuma salientar-se com a idade.

O perímetro da valva tricúspide varia normalmente de 10 a 12 cm. A cúspide anterior é a mais longa, seguida em extensão pela cúspide posterior e depois pela septal. O nome das cúspides deriva de sua relação espacial com as paredes do ventrículo direito. Os músculos papilares do ventrículo direito mostram variação quanto ao número. Há, entretanto, um que é constante e em geral o mais desenvolvido situado na parede livre do ventrículo direito, denominado músculo papilar anterior, já citado anteriormente. Por vezes observa-se, entre os braços da trabécula septomarginal, a presença de um pequeno músculo papilar, o chamado "músculo de Lancisi", onde se inserem as cordas da comissura ântero-septal da valva tricúspide. Quando ausentes, as cordas comissurais convergem diretamente para a musculatura septal, um achado aliás encontrado em diversos pontos ao longo das cúspides septal e posterior, e que ajuda a caracterizar a valva como tricúspide e o ventrículo como morfologicamente direito.

A valva mitral tem sua circunferência variando entre 8 e 10 cm, apresentando duas cúspides. A anterior é a maior, mostrando formato grosseira­mente triangular e apresentando grossas cordas de sustentação, conforme já descrito. A cúspide posterior é dividida em três bolsões proeminentes, separados entre si por pequenas fendas também guarnecidas por cordas em leque. Caracteristicamente, as cordas da mitral convergem para o topo dos múscu­los papilares do ventrículo esquerdo, com exceção de poucas cordas basais da cúspide posterior, que se inserem diretamente na musculatura da via de entrada ventricular. O septo ventricular é, no entanto, sempre livre de inserções cordais. Há dois grupos de músculos papilares, um situado ântero-lateralmente e o outro póstero-medialmente. Na sua base, esses dois grupos musculares são contíguos, embora haja a falsa impressão de que eles são separados, em virtude da maneira como habitualmente se abre o coração para estudo anatômico.

VALVAS ARTERIAIS

Tanto a valva da aorta quanto a do tronco pulmonar apresentam três válvulas ou folhetos semilunares, cada um deles inserindo-se em uma linha com formato de "U", superiormente na túnica média da grande artéria correspondente e inferiormente no miocárdio da via de saída do ventrículo. A valva aórtica, em particular, apresenta uma área onde é contínua com a cúspide mitral anterior, conforme já descrito, e também com o septo membranoso, o que torna sua inserção inferior não muscular, mas fibrosa nos pontos citados.
O conceito de "anel" das valvas arteriais fica, portanto, comprometido, pois não existe uma linha circular contínua de inserção valvular, como ocorre com as valvas atrioventriculares. Do ponto de vista cirúrgico, entretanto, costuma-se considerar como "anel" da valva aórtica uma circunferência que passa pelo limite inferior da inserção de cada um dos folhetos semilunares.
Em cada diástole, os folhetos semilunares abaúlam pelo enchimento com sangue, formando os seios de Valsalva. Dois a dois, os folhetos encontram-se nas comissuras, que se prendem na parede arterial. A linha de fechamento das valvas arteriais também não coincide com a borda livre, a exemplo do que ocorre nas valvas atrioventriculares. No ponto médio da borda de cada folheto há, na face ventricular, um pequeno nódulo, chamado nódulo de Arantius.
Os folhetos da valva do tronco pulmonar recebem nomes de acordo com sua distribuição topográfica. Há um anterior e dois posteriores, dos quais um é direito e outro esquerdo. Já os folhetos da valva aorta são designados conforme os seios de Valsalva correspondentes e de acordo com a origem das artérias coronárias (coronariano direito, coronariano esquerdo e não coronariano). É importante conhecer as relações topográficas de cada um dos seios de Valsalva.
A estrutura histológica das valvas aórtica e pulmonar é semelhante. Na face ventricular de cada válvula há tecido conjuntivo frouxo, com aspecto mixomatoso, e na face arterial uma camada mais densa, a fibrosa, delimitada por fibras elásticas.

ESQUELETO FIBROSO DO CORAÇÃO
A função do esqueleto fibroso do coração é sustentar as valvas atrioventriculares e ancorá-las à massa ventricular.
O esqueleto fibroso do coração compõe-se de tecido fibroso ou fibrocartilaginoso. Fazem parte do esqueleto fibroso os anéis das valvas mitral, tricúspide e aórtica, o corpo fibroso central, o septo membranoso, o tendão do cone e os trígonos fibrosos anterior e posterior. A valva pulmonar, cujas válvulas apóiam-se diretamente na musculatura do trato de saída do ventrículo direito, não apresenta suporte fibroso, mas está unida ao esqueleto fibroso pelo tendão do cone.
É importante ressaltar que o conceito clássico pelo qual os anéis valvares são estruturas circulares bem definidas, situadas ao redor dos orifícios atrio­ventriculares ou no ponto de inserção das valvas arteriais é impróprio, do ponto de vista anatomofisiológico. Assim, o termo anel usado neste estudo refere-se a uma estrutura que está longe de ser circular contínua perfeita.
Entre os anéis das valvas mitral e aórtica encontra-se a região mais resistente do esqueleto, na continuidade fibrosa mitro-aórtica, que apresenta em suas margens espessamentos adicionais que constituem os trígonos fibrosos anterior e posterior.
A unidade mitro-aórtica apresenta um prolongamento que a une ao anel valvar tricúspide, constituindo o corpo fibroso central que inclui o trígono fibroso posterior e o septo membranoso.
Embora existam padrões mais freqüentes, há variações no posicionamento dos anéis valvares em corações normais, que via de regra não acarretam maiores problemas, sobretudo quando relacionadas à função e ao desempenho cardíaco. São as chama­das chama­das variações da normalidade, cujo conhecimento é importante para identificá-las em situações de diagnóstico por imagem e tratamento cirúrgico.

Vascularização do coração e sua importância clínica
Os vasos sanguíneos do coração compreendem as artérias coronárias e as veias cardíacas, q conduzem sangue para e proveniente da maior parte do miocárdio, q recebem tanto inervação simpática qt parassimpática.

ARTÉRIAS CORONÁRIAS: primeiros ramos da aorta, suprem, o miocárdio e o epicárdio do coração. As coronárias direita e esquerda originam-se dos seios correspondentes da parte ascendente da aorta, imediatamente superior à valva da aorta. Elas suprem ambos os átrios (são mt peq e quase não aparecem) e ventrículos.

ARTÉRIA CORONÁRIA DIREITA (ACD) origina-se no seio direito da parte ascendente da aorta e corre no sulco coronário ou atrioventricular.
Ela emite um ramo próximo a sua origem, q é o ramo do nó sinoatrial (AS) ascendente q supre o nodo sinoatrial. E na cruz do coração, o ramo q supre o nó atrioventricualr.
Emite um ramo marginal direito q supre a margem direita do coração em direção ao ápice do coração, mas não o alcança.
Emite a grande artéria interventricular posterior q desce no sulco interventricular posterior em direção ao ápice do coração. Esse ramo supre ambos os ventrículos e envia ramos septais interventriculares perfurantes para o septo interventricular. Próximo do ápice do coração, a artéria coronária direita anastomosa-se com os ramos cincunflexo e interventricular anterior da artéria coronária esquerda.

Ela supre:
Átrio direito
A maior parte do ventrículo direito
Parte do ventrículo esquerdo (fase diafragmática)
Parte do septo atrioventricular (terço posterior)
O nó sinoatrial (aproximadamente 60% das pessoas)
O nó atrioventricular (aproximadamente 80% das pessoas)

ARTÉRIA CORONÁRIA ESQUERDA (ACE) origina-se do seio esquerdo da parte ascendente da aorta e passa entre a aurícula esquerda e o tronco pulmonar no sulco coronário. Ela divide-se em 2 ramos, um ramo interventricular anterior (ramo descendente anterior esquerdo, vai em direção ao ápice do coração, supre ambos os ventrículos e o septo interventricular) e um ramo circunflexo. Em muitas pessoas o ramo interventricular anterior origina-se de um ramo lateral (diagonal). O ramo circunflexo menor da artéria coronária esquerda segue o sulco coronário em torno da margem esquerda até a face posterior do coração.
A artéria marginal esquerda, um ramo circunflexo, supre o ventrículo esquerdo.

Ela supre:
Átrio esquerdo
A Maior parte do ventrículo esquerdo
Parte do ventrículo direito
A maior parte do septo interventricular
O nó sinoatrial (em +- 40% das pessoas)


O coração é drenado principalmente pelas veias que desembocam no seio coronário e parcialmente pelas pequenas veias q desembocam no átrio direito.

O SEIO CORONÁRIO, a principal veia do coração, é um canal venoso amplo que corre da esquerda para a direita na parte posterior do sulco coronário. Ele recebe a veia interventricular anterior ou veia cardíaca magna na sua extremidade final. A veia ventricular esquerda posterior e a veia marginal esquerda também se abrem no seio coronário.

VEIA CARDÍACA MAGNA: é a tributária principal do seio coronário. Começa próximo do ápice do coração e sobe com o ramo interventricular anterior da artéria coronária esquerda. Ela se curva para a esquerda e corre com o ramo circunflexo, drenando a maioria das áreas supridas pela artéria coronária esquerda.

VEIAS CARDÍACAS MÉDIA E PARVA: drenam a maioria das áreas supridas pela artéria coronária direita.

VEIA OBLÍQUA DO ÁTRIO ESQUERDO: insignificante nos adultos e importante no período fetal, é um vaso pequeno e um vestígio da veia cava superior esquerda embrionária.

VEIAS CARDÍACAS MÍNIMAS: são vasos diminutos q começam nos leitos capilares do miocárdio e abrem-se diretamente nas câmaras do coração, principalmente nos átrios. Embora chamadas veias, elas são destituídas de comunicações por válvulas com os leitos capilares do miocárdio e podem conduzir sangue das câmaras do coração para o miocárdio. Elas também podem fornecer uma circulação colateral para partes na musculatura do coração.

VEIAS CARDÍACAS ANTERIORES: são diversas pequenas veias q começam na face anterior do ventrículo direito e termina no átrio direito após cruzar o sulco coronário.

Definição infarto do miocárdio
Infarto do miocárdio está relacionado a uma área do miocárdio que sofreu necrose. A causa mais comum da doença isquêmica do coração (ausência de suprimento sanguíneo adequado) é a insuficiência coronária que resulta da aterosclerose das artérias coronárias. A aterosclerose é o resultado do acúmulo de lipídios nas paredes internas das artérias coronárias. A medida que a aterosclerose coronária progride, os canais colaterais que ligam uma artéria coronária a outra se expandem, permitindo que a perfusão adequada do coração continue. A despeito do mecanismo de compensação, o miocárdio pode não receber oxigênio suficiente quando o coração precisa realizar quantidades maiores de trabalho. A insuficiência do suprimento sanguíneo para o coração (isquemia miocárdica) pode resultar em uma área de necrose do miocárdio.

Inervação do coração
A inervação do músculo cardíaco é de duas formas: extrínseca que provém de nervos situados fora do coração e outra intrínseca que constitui um sistema só encontrado no coração e que se localiza no seu interior. A inervação extrínseca deriva do sistema nervoso autônomo, isto é, simpático e parassimpático. A inervação intrínseca ou sistema de condução do coração, não é constituída só por fibras nervosas, mas sim por um tecido diferenciado conhecido por tecido nodal.
O coração é suprido pelas fibras nervosas autônomas provenientes dos plexos cardíacos superficial e profundo. Estas redes nervosas situam-se anteriores à bifurcação da traquéia, posteriores à parte ascendente da aorta e superiores à bifurcação do tronco pulmonar.

SUPRIMENTO SIMPÁTICO: é proveniente das fibras pré e pós-ganglionares. O estímulo simpático do tecido nodal aumenta a freqüência cardíaca e a força de suas contrações. Esse estímulo, indiretamente, produz dilatação das artérias coronárias inibindo sua constrição. Isto fornece mais oxigênio e nutrientes para o miocárdio durante períodos de atividade aumentada.
SUPRIMENTO PARASSIMPÁTICO: é proveniente das fibras pré-ganglionares do nervo vago. As pós–ganglionares também terminam nos nós sinoatrial e atrioventricular e diretamente nas artérias coronárias. O estímulo dos nervos parassimpáticos diminui a freqüência cardíaca, reduz a força do batimento cardíaco e constringe as artérias coronárias, economizando energia entre períodos de demanda aumentados.

O sistema de condução do coração
Sistema de condução do coração ou inervação intrínseca é um complexo estimulante do coração, que coordena o ciclo cardíaco. Consiste em células musculares cardíacas e fibras de condução altamente especializadas para os impulsos iniciais e os conduzem rapidamente através do coração.
Esse tecido nodal está distribuído por quatro formações:
1- Nó sinoatrial: situa-se nas proximidades do óstio da veia cava superior.2- Nó atrioventricular: situa-se abaixo do óstio da veia cava inferior.3- Fascículo atrioventricular: origina-se do nó atrioventricular e se dirige para o septo interventricular, ao nível do qual se bifurca em dois ramos, um direito que desce pelo lado direito do septo interventricular, e outro esquerdo que perfura o septo, para descer pala sua face esquerda.4- Plexo subendocárdio: os ramos direito e esquerdo do fascículo atrioventricular, fornecem inúmeros ramos colaterais e terminais, que constituem uma verdadeira rede situada logo abaixo do endocárdio, que é o plexo subendocárdio.

Ciclo cardíaco
O ciclo cardíaco constitui as ações de bombeamento simultâneo das duas bombas (câmara direita e esquerda) atrioventriculars (AV), ou melhor, é a seqüência de fatos que acontece a cada batimento cardíaco. Resumidamente, o coração ciclicamente se contrai e relaxa. Quando se contrai, ejeta o sangue em direção das artérias, na fase chamada de sístole. Quando relaxa, recebe o sangue proveniente das veias, na fase chamada diástole.

Sístole é a contração do músculo cardíaco, temos a sístole atrial que impulsiona sangue para os ventrículos. Assim as valvas atrioventriculares estão abertas à passagem de sangue e a pulmonar e a aórtica estão fechadas. Na sístole ventricular as valvas atrioventriculares estão fechadas e as semilunares abertas para a passagem de sangue.

Diástole é o relaxamento do músculo cardíaco, é quando os ventrículos se enchem de sangue, neste momento as valvas atrioventriculares estão abertas e as semilunares estão fechadas.
O ciclo cardíaco compreende:
1- Sístole atrial;2- Sístole ventricular;3- Diástole ventricular.

Locais de ausculta das bulhas cardíacas

FOCOS DE AUSCUTA
- Foco MITRAL: 5º espaço intercostal esquerdo medialmente a linha hemiclavicular;
- Foco TRICÚSPIDE: 5º espaço intercostal direito rente ao esterno, podendo variar para o 5º espaço intercostal esquerdo rente ao esterno ou para a região do processo xifóide;
- Foco AÓRTICO: 2º espaço intercostal direito rente ao esterno;
- Foco PULMONAR: 2º espaço intercostal esquerdo rente ao esterno.

Derrame pericárdio
Derrame pericárdico – quando há um aumento da quantidade de líquido pericárdico, comprimindo o coração e dificultando seus batimentos. Quando a quantidade de líquido é grande, ocorre importante perda de capacidade do coração, numa situação chamada de tamponamento cardíaco, que é uma condição potencialmente letal porque o pericárdio fibroso se torna consistente e sem elasticidade. O tamponamento cardíaco também pode resultar de hemorragia no interior da cavidade da cavidade do pericárdio após operação do coração; de ferimentos a faca que perfuram o coração fazendo com que o sangue entre na cavidade do pericárdio. O excesso de líquido pericárdico não permite ao coração expandir-se completamente, limitando assim o influxo de sangue para os ventrículos.

A pericardiocentese é a drenagem do líquido da cavidade do pericárdio, que normalmente é necessária para aliviar o tamponamento cardíaco. Para remover o excesso de líquido, uma agulha de grande calibre pode ser inserida através do 5° ou 6° espaço intercostal esquerdo próximo do esterno. Esta abordagem do saco pericárdico é possível porque a incisura cardíaca no pulmão esquerdo e a incisura mais rasa situada no saco pleural esquerdo deixam parte do saco pericárdico exposta – a área nua do pericárdio. O saco pericárdico também pode ser alcançado, penetrando-se no ângulo infra-esternal e passando a agulha súpero-posteriormente. Neste local, a agulha evita o pulmão e as pleuras e penetra na cavidade pericárdica. Entretanto, deve-se tomar cuidado para não puncionar a artéria torácica interna. Em pacientes com pneumotórax (ar na cavidade pleural) o ar pode separar-se ao longo dos planos do tecido conectivo e penetrar no saco pericárdico, produzindo um pneumopericárdio.

Mecanismo da dor referida do coração
O coração é insensível ao toque, corte, frio e calor, contudo, a isquemia e o acúmulo de produtos metabólicos estimulam as terminações da dor no miocárdio. As fibras aferentes da dor correm centralmente nos ramos cervicais médios e inferiores e, especialmente, nos ramos cardíacos torácicos do tronco simpático.
A DOR REFERIDA CARDÍACA é um fenômeno por meio do qual estímulos nocivos que se originam no coração são percebidos pelo paciente como dor que se origina de uma parte superficial do corpo (a pele no membro superior esquerdo, por exemplo). A dor visceral é transmitida pelas fibras aferentes viscerais que acompanham as fibras simpáticas e é tipicamente referida às estruturas somáticas ou áreas como, por exemplo, o membro superior, que tem fibras aferentes com corpos da célula no mesmo gânglio espinal e processos centrais que penetram na medula espinal através das mesmas raízes dorsais.
A dor de angina é conhecida como dor no peito, dor de constrição como um aperto no peito. Ela é comumente sentida como se irradiando das regiões subesternal e peitoral esquerda para o ombro esquerdo e a face medial do membro superior esquerdo. Esta parte do membro é suprida pelo nervo cutâneo medial do braço. Freqüentemente os ramos cutâneos laterais do 2° e 3° nervos intercostais unem-se ao nervo cutâneo medial do braço. Conseqüentemente, a dor cardíaca é referida ao membro superior porque os segmentos da medula espinal destes nervos cutâneos (T1, T2 e T3) também são comuns às terminações aferentes viscerais para as artérias coronárias.

Circulação fetal
O sistema circulatório do feto é diferente, já que o feto não usa pulmão, mas obtém nutrientes e oxigênio pelo cordão umbilical. Após o nascimento, o sistema circulatório fetal passa por diversas mudanças anatômicas. O feto possui o ligamento arterial, que passa da raiz da artéria pulmonar esquerda para a face inferior do arco da aorta. O nervo laríngeo recorrente curva-se abaixo do arco da aorta adjacente ao ligamento arterial e sobre entre a traquéia e o esôfago. Esse ligamento permanece após o nascimento como um vestígio, sem função, porque senão haveria a mistura do sangue oxigenado com o não oxigenado.

Sistema Nervoso

Sistema Nervoso

Permite ao corpo reagir a mudanças contínuas do ambiente interno e externo. Controla e integra as várias atividades do corpo.
Pode ser classificado estruturalmente (parte central e parte periférica) e funcionalmente (parte somática e parte autônoma).
O tecido nervoso consiste em dois tipos principais de células: neurônios (células nervosas) e neuroglia (células glia, que auxiliam os neurônios).
O neurônio é a unidade estrutural funcional do sistema nervoso, especializada para a comunicação rápida. É composto de um corpo celular e processos – dendritos (conduzem o impulso para o corpo da célula) e um axônio (conduzem o impulso para longe deste).
A mielina (lipídeos e proteína) forma uma bainha em torno de alguns axônios, aumentando muito a velocidade de condução do impulso.
Sinapses são pontos de contato entre neurônios.
A comunicação ocorre por meio de neurotransmissores (agentes químicos liberados por um neurônio, que pode excitar ou inibir um outro neurônio).
Células da neuroglia são mais abundantes que os neurônios. Elas são células não neuronais, não-excitáveis, que isolam e nutrem os neurônios.
Parte central do sistema nervoso é composto por oligodendróglia, astrócitos, células ependimárias e micróglia.
Parte periférica do sistema nervoso é composto por células satélites em torno dos neurônios nos gânglios espinais (gânglios da raiz dorsal) e neurolemócitos ou células de Schuann.

Gânglios são neurônios agrupados fora do SNC.
Arco reflexo é o estímulo que provoca a ação sem antes chegar ao cérebro. Não há consciência desta ação.

O sistema nervoso (SN) divide-se em central (SNC) e periférico (SNP).
O SNC é composto pelo encéfalo e medula.

O curare é capaz de bloquear a acetilcolina na placa motora.

Parte Central:
Composta por um encéfalo e medula espinal.
Tem a função de integrar e coordenar a entrada e a saída dos sinais neurais, executar funções mentais superiores como pensar e aprender.
Os corpos de células nervosas situam-se no seu interior e constituem a substância cinzenta. Os sistemas de tratos de fibras interconectadas formam a substância branca.
Na medula, a substância cinzenta aparece como uma área em forma de “H”, cercada por uma matriz de substância branca. Os braços do “H” são os cornos (anterior e posterior).
As meninges são constituídas por três lâminas membranáceas: a pia-máter, a aracnóide e a dura-máter.
O líquido cerebrospinal envolve e protege a parte central do SN. Está entre a aracnóide e a pia-máter.
Filamentos finos que formam uma teia que une a aracnóide e a pia-máter se estendem através do líquor. Externo à pia-máter e a aracnóide está a dura-máter, espessa, resistente, intimamente relacionada com o osso da face interna do neurocrânio.

Pia-máter: envolve o tecido nervoso.
Aracnóide: está entre a dura-máter e a pia-máter.
Dura-máter: está entre o osso e o tecido nervoso.
Entre a dura-máter e o osso existe o espaço peridural.
Entre a dura-máter e aracnóide há o espaço subdural.
Entre a aracnóide e a pia-máter há o espaço subaracnóideo (com líquor).

Na raquianestesia, aplica-se o anestésico dentro do espaço subaracnóideo.
A anestesia peridural aplica-se o anestésico no espaço peridural. O anestésico é em maior concentração do que aquele usado na raquianestesia, porque ele se difunde pelo tecido nervoso até chegar na inervação.
O risco da peridural é a anestesia ultrapassar a dura-máter e atingir o líquor, podendo causar parada respiratória.

A medula espinhal encontra-se no interior da coluna vertebral. É através dela que saem os nervos que inervarão o corpo, transmitindo informações do cérebro para a periferia.
Cada vértebra tem um nervo espinhal correspondente.
A estrutura da medula é dividida em cervical, torácica e lombar.
Na lombar e cervical existe uma intumescência, pois nessas regiões estão os nervos que saem para os membros (que são os mais inervados, por fazerem movimentos mais delicados).
A medula termina entre L1 e L2 (no cone medular).
A cauda eqüina é uma estrutura de nervos que fica abaixo da medula. Estão embebidas em líquor para proteção mecânica. É nesta região que se aplica a raquianestesia.
Metâmeros são territórios inervados por nervos espinhais, importantes de serem conhecidos para aplicação de anestesias.

Parte Periférica:
Consiste em fibras nervosas e corpos de células fora da parte central do sistema nervoso.
É composta de nervos que unem a parte central do sistema nervoso às estruturas periféricas. Um feixe de fibras nervosas (axônios) situados na parte periférica do sistema nervoso, unidos por uma bainha de tecido conectivo, é um nervo periférico, um forte cordão esbranquiçado. Uma coleção de corpos de células nervosas do lado de fora da parte central do sistema nervoso é um gânglio.
Os nervos periféricos são nervos cranianos ou espinais. Todos os nervos cranianos deixam a cavidade craniana através de forames. São 12 pares.
Os 31 pares de nervos espinais (cervicais, torácicos, lombares e coccígeos) originam-se da medula espinal e saem através dos forames intervertebrais da coluna vertebral.
Suas fibras aferentes ou sensitivas conduzem impulsos neurais para a parte central do sistema nervoso a partir dos órgãos dos sentidos especiais e dos receptores sensitivos situados nas várias partes do corpo.
Suas fibras eferentes ou motoras conduzem impulsos neurais provenientes da parte central do sistema nervoso para os órgãos executores (músculos e glândulas).

Os 31 pares de nervos que partem da medula se dividem em C8, T12, L5, S5 e Co1. Até chegarem aos membros, esses nervos se ligam aos plexos.
Existem 4 plexos:
Os que vão para os MMSS: Cervical (C1 a C5) e Braquial (C5 a T1).
Os que vão para os MMII: Lombar e Sacral.
Em lesões altas de coluna cervical, a pessoa pode morrer de parada respiratória, porque há o nervo que controla os movimentos do diafragma.

O membro superior é inervado pelo plexo braquial situado no pescoço e na axila, formado por ramos anteriores dos quatro nervos espinhais cervicais inferiores (C5,C6,C7,C8) e do primeiro torácico (T1). O plexo braquial tem localização lateral à coluna cervical e situa-se entre os músculos escalenos anterior e médio, posterior e lateralmente ao músculo esternocleidomastóideo.
O plexo passa posteriormente à clavícula e acompanha a artéria axilar sob o músculo peitoral maior.
O plexo braquial (C5 a T1) é formado pela união dos 4 nervos cervicais inferiores e o primeiro torácico.
O tronco superior é composto por C5 e C6.
O tronco médio por C7.
O tronco inferior é composto por C8 e T1.

Os troncos superior e médio formam o fascículo lateral à artéria axilar.
O tronco inferior forma o fascículo medial à artéria axilar.
Os 3 troncos formam o fascículo posterior à artéria axilar.

Os 5 principais nervos que inervam o membro superior são:
- os nervos axilar (inerva o músculo deltóide) e radial (inerva o dorso da mão e os 3 primeiros dedos), que saem dos fascículo posterior.
- o nervo musculocutâneo (inerva o músculo bíceps), que sai do fascículo lateral.
- o nervo mediano (inerva parte da palma da mão), que sai dos fascículos medial e lateral.
- o nervo ulnar (inerva os 2 últimos dedos), que sai do fascículo medial.

Síndrome da mão caída: lesão do nervo radial.
Síndrome do túnel do carpo (mão de parteira): lesão do nervo mediano.

O plexo lombar situa-se no interior da parte posterior do psoas maior, bem a frente dos processos transversos e das vértebras lombares. É formado pelo T12, L1, L2, L3 e L4.
- o nervo femoral (L2, L3 e L4) inerva o quadríceps.
- o nervo obturador (L2, L3 e L4) inerva os músculos adutores da coxa.

Os ramos ventrais dos nervos espinhais sacrais e coccígeos formam os plexos sacral e coccígeo.
Plexo sacral: L4, L5, S1, S2 e S3.

Marcha eqüina: é decorrente de lesão no nervo fibular comum. O paciente fica com o pé reto (pé em gota).
Pé eqüino: lesão no nervo tibial, causando paralisia nos músculos flexores da perna e dos músculos intrínsecos na planta do pé.
É comum dor no dorso do pé irradiada para 1º e 2º dedos em pacientes que usam botas de esquiar (apertadas) devido a lesão no nervo fibular profundo.

Uma fibra nervosa periférica consiste em: um axônio, uma bainha de neurilema e uma bainha de tecido conectivo endoneural.

A bainha de neurilema pode ter duas formas, criando duas classes de fibras:
- fibras nervosas mielinizadas possuem uma bainha de neurilema que consiste em uma série contínua de neurolemócitos que envolvem um axônio individual e formam mielina.
- fibras nervosas amielínicas são engolfadas em grupos por uma única célula de neurilema que não produz mielina.

Os nervos periféricos são fortes e elásticos porque as fibras nervosas são apoiadas e protegidas por 3 revestimentos de tecido conectivo:
- Endoneuro: circunda as células de neurilema e axônios.
- Perineuro: inclui um feixe (ou fascículo) de fibras nervosas periféricas, fornecendo uma barreira eficiente contra a penetração das fibras nervosas por substâncias estranhas.
- Epineuro: bainha espessa de tecido conectivo frouxo que circunda e envolve os fascículos nervosos, formando o revestimento mais externo do nervo; inclui tecidos gordurosos, vasos sangüíneos e linfáticos.

Um nervo espinal típico origina-se da medula espinal por meio de radículas, que convergem para formar duas raízes nervosas.
A raiz anterior contém fibras motoras provenientes dos corpos das células nervosas do corno anterior da medula espinal.
A raiz posterior transporta fibras sensitivas para o corno posterior da medula espinal.

As raízes nervosas posterior e anterior se unem para formarem um nervo espinal misto que imediatamente se divide em dois ramos: um ramo primário posterior e um ramo primário anterior. Como os ramos do nervo espinal misto, os ramos posterior e anterior conduzem tanto o nervo motor quanto o nervo sensitivo, assim como fazem todos os seus ramos subseqüentes.
Os ramos posteriores enviam fibras nervosas para as articulações sinoviais, músculos profundos do dorso e para a pele suprajacente.
Os ramos anteriores enviam fibras nervosas para a grande área restante, que consiste em regiões anterior e lateral do tronco, membros superiores e membros inferiores.

Os componentes do nervo espinal típico incluem:
A - Fibras somáticas:
- Fibras sensitivas gerais (aferentes somáticas gerais) transmitem sensações provenientes do corpo para a medula espinal; podem ser sensações exteroceptivas (dor, temperatura, tato e pressão) da pele, ou dor e sensações proprioceptivas provenientes dos músculos, tendões e articulações. Sensações proprioceptivas são sensações inconscientes que conduzem informação sobre a posição da articulação e a tensão do tendão e músculos, fornecendo informações de como o corpo e os membros estão orientados no espaço.
- Fibras motoras somáticas (eferentes somáticas gerais) transmitem impulsos (voluntários) para os músculos esqueléticos.
B - Fibras sensitivas e motoras viscerais:
- Fibras sensitivas viscerais (aferentes viscerais gerais) transmitem sensações de reflexo e dor provenientes das túnicas mucosas, glândulas e vasos sangüíneos.
- Fibras motoras viscerais (eferentes viscerais gerais) transmitem impulsos involuntários para os músculos lisos e tecidos glandulares.
C – Revestimento de tecido conectivo.
D – Vasa nervorum (vaso de nervos).

Parte Somática do Sistema Nervoso:
Compostas da parte central e periférica, fornece inervação sensitiva e motora para todas as partes do corpo, exceto para as vísceras, músculo liso e glândulas. O sistema sensitivo somático transmite sensações de tato, dor, temperatura e posição, provenientes dos receptores sensitivos.
O sistema motor somático permite movimento voluntário e reflexo que causa contração dos músculos esqueléticos, como ocorre quando uma pessoa toca um ferro quente.

Parte Autônoma do Sistema Nervoso:
O sistema motor visceral consiste em fibras que inervam o músculo liso involuntário, o músculo cardíaco e as glândulas. Entretanto, as fibras eferentes viscerais da parte autônoma do sistema nervoso são acompanhadas pelas fibras aferentes viscerais. Assim, alguns autores consideram as fibras aferentes viscerais (sistema sensitivo visceral) como sendo um elemento da parte autônoma do sistema nervoso.
As fibras nervosas eferentes e os gânglios da parte autônoma do sistema nervoso são organizados em dois sistemas:
- divisão simpática (toracolombar);
- divisão parassimpática (craniossacral).
A distinção anatômica entre as duas divisões da parte autônoma do sistema nervoso é baseada principalmente na localização dos corpos das células pré-ganglionares. Os neurônios pós-ganglionares dos dois sistemas geralmente liberam substâncias neurotransmissoras diferentes: norepinefrina pela divisão simpática (exceto no caso das glândulas sudoríparas) e acetilcolina pela divisão parassimpática.

Os responsáveis pela ativação do sistema autônomo:
- Medula espinhal;
- Tronco cerebral;
- Hipotálamo;
- Córtex Límbico (córtex cerebral).

Sistema nervoso simpático
Fibras nervosas simpáticas originam-se na medula espinhal entre os segmentos medulares T1 e L2.
Os neurônios simpáticos se diferem dos neurônios motores esqueléticos da seguinte forma: enquanto no simpático há a presença de dois neurônios, um pré-ganglionar e outro pós-ganglionar o esquelético só apresenta um neurônio.

A transmissão ocorre da seguinte maneira:
- Corpo celular de cada neurônio pré-ganglionar localiza-se na ponta intermediolateral da medula espinhal, sendo que a sua raiz passa através da raiz anterior da medula.
- Depois disso o neurônio segue pelo ramo branco do nervo espinhal e chega no gânglio simpático onde pode ir por três caminhos: faz a sinapse no gânglio simpático: faz a sinapse com outro gânglio da cadeia simpática; ou faz sinapse com o gânglio periférico simpático. Assim tem origem o neurônio pós-ganglionar que irá a direção à víscera.

No caso das medulas adrenais elas são os neurônios pós-ganglionares (secretadores de epinefrina e norepinefrina).

Sistema nervoso parassimpático
As fibras parassimpáticas que deixam o sistema nervoso central pelos nervos cranianos (3°, 7°, 9°,10°) e fibras adicionais que deixam a parte inferior da medula espinhal (S2 e S3, eventualmente S1 e S4).
A maior parte das fibras parassimpáticas são formadas por nervos vagos (10° nervo craniano), passando por abdome e tórax, a região ocular é estimulada por nervos derivados do 3°, as gandulas lacrimal, submandibular e nasal sofrem inervação do 7° e a glândula parótida do 9°. Os nervos sacrais ficam encarregados da inervação da bexiga, do reto e porções inferiores dos ureteres, também fornecem estimulo para a ereção.
Na maioria dos casos as fibras pré-ganglionares passam por todo o organismo sem fazer sinapse até o órgão, onde fazem sinapse com os neurônios pós-ganglionares, que se encontram na parede das vísceras.

Características básicas da função simpática e parassimpática:

Neurotransmissores:
- Acetilcolina: estimula todas as fibras nervosas pré-ganglionares, tanto simpáticas como parassimpáticas; também estimula as fibras parassimpáticas pós-ganglionares. Estimulador parassimpático.
- Norepinefrina: estimula todas as fibras pós-ganglionares simpáticas. Estimulador simpático.

Síntese de norepinefrina: a síntese desse transmissor acontece no axoplasma, mas é completada na vesícula secretora. As etapas são as seguintes:
1) tirosina - dopa (hidroxilação).
2) dopa - dopamina (descarboxilação).
3) transporte de dopaminas para as vesículas.
4) dopamina - norepinefrina (hidroxilação).
5) norepinefrina - epinefrina (metilação; ocorre nas medulas adrenais e somente com 80% da norepinefrina).

Após ser mandada para o local da sinapse ela pode ser removida de três modos: reabsorção pelas terminações nervosas adrenérgicas; por difusão com os líquidos extracelulares e em seguida para o sangue; degradação por enzimas dos tecidos.

Os neurotransmissores agem de maneira parecida, excitando ou inibindo a célula, por meio de ligação a receptores de membrana que afetam a permeabilidade da membrana, ou mexem com processos enzimáticos (segundos mensageiros).
Receptores de Ach: muscarinicos (localizados em neurônios pós-ganglionares do sistema nervoso parassimpático) e nicotinicos (encontrados na região pré-ganglionar dos neurônios simpáticos e parassimpáticos).
Receptores adrenérgicos: adrenérgicos alfa e beta; a norepinefrina causa maior efeito no alfa do que no beta enquanto a epinefrina tem o mesmo efeito sobre ambos.

Efeito da estimulação parassimpática e simpática sobre órgãos específicos:
Olhos (abertura pupilar) – Simpático: Dilatação da pupila
Midríase – Parassimpático: Constrição da Pupila
Miose.
Foco do cristalino – Simpático: Não demonstra ação – Parassimpático: Deixa o cristalino mais convexo.
Glândulas gastrintestinal – Simpático: Concentra a secreção e vasoconstricção dos vasos das glândulas digestivas – Parassimpático: Deixa a secreção mais aquosa nas glândulas digestivas.
Sudoríparas apócrinas – Simpático: Promovem a sudorese e
secreção espessa e odorífera
nas axilas – Parassimpático: Não demonstra ação.
Sistema
Gastrintestinal – Simpático: Parada do peristaltismo e
Aumenta o tônus do esfíncter – Parassimpático: Aumento do peristaltismo e relaxa os esfíncteres.
Coração – Simpático: Aumenta a atividade do coração – Parassimpático: Diminui a atividade do coração.
Pressão arterial – Simpático: Eleva a pressão – Parassimpático: Abaixa a pressão.
Vasos sanguíneos – Simpático: Vasoconstricção – Parassimpático: Vasodilatação em determinadas áreas.

Função da medula adrenal: os hormônios por elas secretados apresentam funções parecidas, mas com intensidades diferentes (a epinefrina é um ótimo estimulador cardíaco e metabólico; a norepinefrina apresenta função de vasoconstricção). Outra função importante da medula adrenal é a de compensar os nervos simpáticos e a de suprir áreas do corpo que não são inervadas por nervos simpáticos (tendo em vista que a liberação desses hormônios ocorre via sanguínea).

Os estímulos nervosos para manter o sistema autônomo são bem menos freqüentes do que os do sistema esquelético.
- Tônus simpático e parassimpático: intensidade basal da atividade autônoma; permite que um só sistema nervoso possa realizar tanto um aumento quanto uma diminuição da atividade do órgão estimulado.
- Tônus intrínseco é a adaptação química do órgão envolvido, quando esse sofre desenervação, promovendo condições quase normais.
- Cardiovascular: reflexo barorreceptor (quando a pressão se eleva, sinais são transmitidos para o tronco cerebral, onde inibem os impulsos simpáticos, diminuindo a pressão).
- Gastrintestinais: os aromas captados pelo nariz e boca que levam o estímulo aos nervos vagais, glossofaríngeos salivatórios, que transmitem para o sistema parassimpático, que estimulam a produção de secreções. Ou quando o bolo fecal enche o reto, impulsos são mandados do reto para os segmentos sacrais, que como resposta manda estímulos para o aumento da contração peristáltica, ocorrendo a defecação.

O estimulo do sistema simpático é o que chamamos de estimulo de massa, pois os nervos simpáticos descarregam seus estímulos de maneira simultânea, causando a resposta de alarme ou ao estresse (pois essa condição estimula o sistema simpático, pois a sua função é adequar a pessoa a esse estado, assim como em situações de raiva, luta e fuga). Em outras ocasiões a ativação ocorre em porções isoladas do sistema simpático, principalmente a resposta a reflexos que envolvam a medula espinhal.